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Les kinés libéraux et la fraude, des explications diverses pour un constat unique

Les montants évoqués pour la « fraude » commise par les masseurs kinésithérapeutes sont en progression depuis plusieurs années. Ces sommes intègrent les fraudes telles qu’elles sont définies mais aussi les procédures en réclamation d’indus, souvent initiées à la suite d’une « erreur » de facturation et/ou d’interprétation. Pourtant, pour d’autres, ces fraudes pourraient aussi trouver leur origine dans la faiblesse de la rémunération des kinés libéraux.

La fraude par un kiné libéral ? De quoi parle-t-on exactement ?

Même en période de crise sanitaire, une des priorités de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie reste la lutte contre la fraude. En 2018, selon le rapport de la Rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, 123.3 millions d’euros de fraudes avaient été détectés au détriment de l’Assurance Maladie. Les masseurs kinésithérapeutes, médecins, pharmaciens, infirmiers, … étaient pointées du doigt. Pourtant, depuis 2014, les autorités sanitaires ont adopté un « détecteur de profils atypiques » devant permettre de cibler plus efficacement les contrôles et d’identifier plus rapidement les « fraudes » éventuelles de la part de ces professionnels de santé.

Pourtant, les autorités sanitaires reconnaissent implicitement, qu’il ne s’agit pas exclusivement de fraudes, puisque celles-ci sont définies comme des « des faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement (…) ». Or, qu’il s’agisse des kinés libéraux ou de tout autre professionnel de santé, ces fraudes résultent plutôt d’une pratique jugée non conforme par rapport au Code de la Santé Publique. Par exemple, la facturation par le kiné libéral de séances supplémentaires par rapport aux référentiels ne sera détectée que lors d’un contrôle d’activité. Il ne s’agit pas d’une fraude à proprement parler, puisque ce n’est ni intentionnel, ni illicite mais bien contraire à un cadre défini par les autorités sanitaires eux-mêmes (Les référentiels de la CNAMTS sur les seuils déclencheurs de l’entente préalable constituent ce cadre, validé par la Haute Autorité de Santé).

Les contrôles des kinés libéraux, des procédures en réclamation d’indus

Dans sa Charte du contrôle de l’activité des professionnels de Santé par l’Assurance Maladie, cette dernière distingue le contrôle d’activités du contrôle médical. En revanche, dans les deux cas, les sources de déclenchement de ces procédures sont identiques à savoir :

  • Programme thématique décidé par l’Assurance maladie
  • Identification d’anomalies ou de données atypiques (algorithme détecteur évoqué ci-dessus)
  • Témoignage ou signalement d’un tiers

Et lorsque ce contrôle est effectué dans le cadre d’une procédure en réclamation d’indus, c’est alors le délai de prescription de 3 ans, fixé par le Code de la Sécurité Sociale, qui est applicable. Dans la mesure où ces « fraudes involontaires » proviennent d’une erreur voire d’une incompréhension des règles de facturations, il est très fréquent qu’elles soient récurrentes dans l’activité du cabinet de kiné contrôlé. Les montants des indus peuvent parfois atteindre des sommes conséquentes, et le stress ressenti par le kiné libéral mis en cause vite devenir insupportable.

Des dérives dues à la faiblesse de la rémunération des kinés libéraux ?

Si l’Assurance Maladie définit donc la fraude, elle distingue également les :

  • Les activités abusives
  • Les activités fautives : L’intention de frauder n’est pas reconnue, même si elles se définissent le plus souvent par le caractère « réitérée des faits irréguliers au regard de textes juridiques »

Il n’existe pas d’études détaillées distinguant les différentes catégories de fraudes constatées pour ce qui concerne les masseurs kinésithérapeutes. Cependant, l’étude des données recueillies souligne que les activités fautives sont prépondérantes par rapport aux véritables fraudes, qui restent marginales. A l’Assemblée Nationale, le 22 juillet 2020, le secrétaire général du Conseil National de l’Ordre des masseurs Kinésithérapeutes, M. Jean-François Dumas s’exprimait devant commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales : « La pratique de la kinésithérapie a pour spécificité la très faible rémunération des actes les plus fréquemment pratiqués dans un cabinet – elle est de 16,13 euros. Considérant que le taux de charges est de 50 %, les revenus dégagés sont des plus limités. Cela nous incite à penser que l’augmentation des fraudes malheureusement constatée est pour partie liée à l’extrême faiblesse de cette rémunération ».

Et vous, comment expliquez-vous l’augmentation de la fraude, comme l’a souligné M Dumas ? La rémunération des actes des masseurs kinésithérapeutes peut-elle à vos yeux expliquer une partie de ces fraudes constatées ?

23 commentaires sur « Les kinés libéraux et la fraude, des explications diverses pour un constat unique »

  1. Ça m’est arrivé de devoir rembourser des soit disant indus parce que la CPAM n’avait soit disant pas reçu le fichier SCORE donc non on ne fraude pas mais eux par contre sont pas toujours honnêtes le travail a été fait et voilà on doit leur rembourser des prestations parce qu’ils ne trouvent pas les SCORES même si ils apparaissent positifs dans notre logiciel

  2. primo indus et fraude ne sont pas synonyme : n importe quelle erreur ca engendrer un indus : ordo ou bilan illisible ou manquante, mauvais choix d amk ou de deplacement,…, secondo avec leur referentiel et tous les ans de nouvelles nomenclatures impossible de ne pas se tromper, c est n importe quoi …tout a été voté pour que creer la precarite : non garanti des paiements du travail effectué (avec la dep on etait bcp plus protégé) (jamais ca passerai en tant que salarié!!!), tertio une noemclature qui joue sur les ambiguité pour creer la fraude ….les syndicats nous ont mis dedans, a part la creation d un secteur 2 ou le deconventionnement pas d issus a ce racquet organisé

  3. Un petit peu putaclic cet article et l’explication donnée.
    A vous lire on croirait que tous les kinés sont des fraudeurs …

    Il serait intéressant de rectifier !

  4. Bonjour, je ne sais pas qui rédige vos posts mais en quelques lignes vous faites un carton plein en étant à côté de la plaque â chaque fois.
    Une procédure d’indus n’est pas une fraude, un peu comme une plainte ne constitue pas une sentence. C’est le début d’une période au cours de laquelle le kiné vs pouvoir se défendre des choses qui lui sont reprochées.
    Ensuite érigé la fraude comme palliatif à l’absence de revalorisation , que l’on pourrait croire généralisé à vous lire, il fallait oser.

  5. Non ce n est pas la faiblesse du montant des actes qui est la cause des indus…c’est la complexité grandissante de la nomenclature l l’unique cause! Sans compter le nombre de prescriptions mals rédigées ! Et si on ajoute une volonté évidente de la part des caisses de nous faire la guerre on a l explication.
    Et je peux dire sans je pense faire erreur que si les indus sont considérés comme fraude alors oui il est probable que 100% des kinés libéraux sont de potentiels fraudeurs! Car aucun de nous n.est à l abris d indus .
    Il faut stopper d’urgence cette mascarade et que la sécu s occupe de faire la chasse aux vraies fraudes ( actes fictifs par exemple ) qui existent sûrement dans notre profession…ni plus ni moins que dans d autres professions !

  6. Vincent Simart sans parler du nombre de fois où la sécu est condamnée suite à ces dites fraudes…

  7. François Randazzo oui alors moi j’ai reçu ce document. Quand tu lis « nos références » c’est déjà dans la boîte fraude selon eux

  8. Steph Mart oui c’est systématique malheureusement

  9. François Randazzo pas sympa d’être mis dans une case fraude

  10. Steph Mart c’est clair

  11. « Les procédures en réclamation d’indus à l’encontre des kinés libéraux font partie des fraudes » oui ça fait partie des fraudes de la CPAM vis à vis des kinés ! combien de fois, on reçoit une réclamation d’indus avec des fausses cotations par exemple, AMS 9.5 devient AMK 7.5 ! AMK 10 devient AMS 7 ! quant JF Dumas, secrétaire général du CNOMK il faudrait lui apprendre à parler à bon escient et là je reste polie !

  12. Steph Mart et ça fait perdre un temps fou…

  13. Steph Mart dans quel mesure ne peut on pas leur réclamer le remboursement des frais engagés style temps passé à la recherche des infos, envoie en rar…

  14. Chris M-j Dirat un représentant du cnomk parle ainsi de ses confrères et consœurs…. c est bizarre

  15. Et si la nomenclature n’était plus un vrai casse tête ? On ne sait jamais quoi mettre , le moindre petit mot sur l’ordonnance peut tout changer! Alors quand il y aura un tarif unique à la séance de kine , il y aura moins d’erreurs (et non de fraude)

  16. Article absolument scandaleux,ne différentiant pas l’indu (souvent une erreur de nomenclature,oubli d’une télétransmission )de la fraude réelle
    Quand la cpam se trompe ou oublie de te payer car le système informatique a buggè,considère t’on qu’il y a fraude ?

  17. Régulièrement je reçois cela alors que ma secrétaire et moi même pointons etc et faisons très attention … des 12 e … etc

  18. Mais de quoi parlez vous ? Vous n’avez pas honte ! Parler de fraude à l’encontre des Kinésithérapeutes
    La nomenclature est un vrai casse tête ! Et les actes sont toujours réévalués à la baisse … les honoraires sont minables ! C’est ça la fraude de faire travailler les gens au rabais et les accuser de vol ! 😡

  19. Serreau Laurent exactement, merci de cette clairvoyance !

  20. La plus grosse fraude c est celle de la cnam avec des tarifs honteusement stables

  21. La complexité ouvre la porte à la gigantesque fraude, comis par les protégés do Régime.
    Et je parle de €40.000 pour un temps partiel de 3 heures.
    En ce moment-là, l’artiste est en libéral temps plein
    😂

  22. Marie Causse exactement .je pense pareil

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